浙江温州：以“数字+信用”实现医保全领域精准监管

　　温州城市空镜。陈志创 摄

　　在浙江省温州市，医保监管人员需监管百亿级医保基金、1300余家两定医药机构、4万余名医药从业人员、近800万参保对象。温州市医疗保障局瞄准医保基金监管难题，以数字力量筑起医保基金监管智慧防线，打造了“医保信用数字监管”应用。9月1日，温州“医保信用数字监管”应用场景入围浙江省信用数字化改革应用场景观摩会。

　　依托“医保信用数字监管”应用，温州市医保局聚焦医保医师、定点医疗机构、医保护士等医疗保障领域的9大主体和制度体系、指标体系、采集体系等5大体系，并以1个医保信用数字监管平台串联相关医保信用数据，开始了探索前行之路。

　　

　　“医保信用数字监管”应用“9大主体”和“5大体系”图。温州市医保局供图

　　为实现全领域医保主体管理，医保监管人员首先通过数字平台完成医保主体的信用信息归集。集中的信用数据可以直观地看出9类主体的信用情况，他们将据此对9类主体进行评价、定级。

　　为实现全流程闭环管理，医保监管人员初步构建了行业内分级分类监管机制。对信用良好的主体给予正向激励指标，信用中等以下的主体将实施重点监管，并给予相应惩戒。

　　以温州某医院骨科医生王某为例，他的信用等级从优秀降为良好后，他将失去十佳医师参评资格，其日常费用单据的审核比例也从10%提高到50%。

　　为全方位强化工作保障，“医保信用数字监管”应用归集的信用数据还将横跨多个场景与部门。据悉，归集的信用数据现已纳入卫健医师职称晋升考评体系、公安协同精准打击欺诈骗保等体系。

　　随着“医保信用数字监管”应用的推进，成效逐渐显现。据统计，自应用上线以来，温州市医保局共追回违法违规费用1.12亿元，占2019年建局以来追回总费用的58.33%；全市门诊次均费用增速较上年同期下降9%。

　　温州市医保局相关负责人表示，接下来，该局将围绕“监管更有力、协同更有序、自律更有效”的目标，持续迭代优化，加快实现医保基金全领域、全流程的综合监管、智能监管、精准监管。（刘佳慧 金温如）